ご予約・受診のご案内
当院では、お一人おひとりの症状や背景を把握した上で適切な診療を行うため、事前の準備と予約制による診療体制をとっております。
一見お口とは関係がないように思われる身体の不調についても、噛み合わせが影響している事例が多くあります。
現在お困りの症状につきましては、些細なことでも合わせてご相談ください。
キャンセルポリシー・ご予約の変更について
当医院では、1日に診療できる人数に限界（2人/日）があり、多くの患者さんに予約をお待ち頂いております。
予約日に近い急な変更の場合、お待ち頂いている患者さんをお呼びしても、急に空いた予約時間に合わせるご都合がつかないことが多く、結果的に先の予約ばかりつまってしまうので、ご予約の場合は間違いのない日程でご予約をお願いしたいと思います。
予約変更につきましては、ご予約された日から1週間以内にご連絡ください。
やむを得ない場合を除き、予約日の2週間前以降のキャンセルにつきましては、予約時間分のキャンセル料をいただきますので、間違えの無い予約をお願いいたします。
キャンセル料
ご予約日より２週間以内のキャンセル 予約時間分100％ ￥11,000/時）
皆様の治療をより円滑に進めるため、ご協力をお願いいたします。
受診・ご予約の流れ
円滑な診療と準備のため、ご予約・ご来院までに以下のステップで手続きをお願いしております。
STEP 1：お問い合わせ・資格確認書類の送付
まずは下記お問い合わせフォームよりご連絡ください。
健康保険証・資格確認書の事前提出について
事前に電子カルテの作成等を行うため、健康保険証または資格確認書の写真を事前に送付していただいております。
フォーム内のファイル添付欄よりアップロードしてください。
マイナ保険証（マイナンバーカードと連携された保険証）をご利用の方
行政専用アプリ「マイナポータル」より被保険者資格情報を表示し、PDF形式での保存、または画面のスクリーンショット（画像）を添付して送付してください。
※フォーム送信後、お電話にてお問い合わせ内容の確認を行います。
STEP 2：問診票のご記入と事前返送
診療時間を有効に活用し、より詳しい状況を把握するため、ご来院前の問診票作成にご協力をお願いしております。
以下のいずれかの方法でご提出ください。
ご提出方法（いずれか一つを選択）
PDFファイルをダウンロードして記入後、フォームに添付（推奨）
本ページ下部より問診票PDFをダウンロード・印刷し、ご記入後にスマートフォン等で撮影した写真（またはスキャンデータ）をフォームの添付欄よりアップロードしてください。
※フォーム送信後、お電話にてお問い合わせ内容の確認を行います。
PDFファイルを印刷・ご記入後、郵送する方法
記入済みの問診票を封書にて下記住所までご郵送ください。
【問診票の郵送先】
〒113-0024
東京都文京区西片1丁目11-13 西片グリーンハウス107号
グリーン歯科医院 宛
ダウンロード書類一覧
| 書式名 | 概要 | ファイル ダウンロード |
|---|---|---|
受診申込書 |
受診に必要な基本情報（ご連絡先、勤務先、希望連絡方法等）をご記入いただく書類です。 |
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問診票PDF 1（健康調査質問表） |
顎の痛みのほか、頭痛、肩こり、自律神経系など全身の自覚症状の程度をチェックする質問表です。 |
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問診票PDF 2（部位別症状チェックシート） |
頭・眼・耳・首・肩・全身など、身体のどの部位にどのような違和感や痛みがあるかを詳細に確認するシートです。 |
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問診票PDF 3（歯科予診票） |
現在の症状や痛み方、過去の抜歯・アレルギー履歴、内科的既往症、治療に関するご希望を伺う予診票です。 |
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問診票PDF 4（不定愁訴・経時変化チェックシート） |
現在および過去の具体的な症状（頭痛・めまい・腰痛・冷え性等）や、治療経過に伴う症状の変化を記録するシートです。 |
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問診票PDF 5（JSC施術カード・既往歴確認票） |
来院目的、主訴、過去の手術歴・服薬歴、矯正・噛み合わせ治療歴などを確認するためのシートです。 |
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STEP 3：受診日のご予約
問診票等の確認後、お電話にて診察日時のご予約を確定いたします。
必ず事前にお電話にてご連絡ください。
お電話でのご予約・お問い合わせ
TEL：03-5800-3585（院内直通）
受診当日にお持ちいただくもの
診療をスムーズに行うため、以下の書類・資料をご持参ください。
必ずお持ちいただくもの
健康保険証またはマイナ保険証・資格確認書（事前にメール送付いただいた場合も、確認のためご持参ください）
お手元にある場合にお持ちいただきたいもの
（診察の参考にいたします）
他院で作成されたマウスピース・スプリント・入れ歯等
歯の模型
レントゲン画像・データ
その他、これまでの治療履歴や経緯がわかる資料
STEP 1：お問い合わせフォーム
STEP 2：問診票の事前返送フォーム